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当院の看護師さんがCDEJ(日本糖尿病療養指導士)に合格しました。
これで当院はCDEJ2名体制になります。もう一人のCDEJは今秋に糖尿病看護認定看護師の試験に合格し、晴れて糖尿病看護認定看護師になる予定です。
今回は、医療従事者の糖尿病の資格についてお話しようと思います。

CDEL(地域糖尿病療養指導士)、CDEJ(日本糖尿病療養指導士)、糖尿病看護認定看護師の3つに大別されます。
資格の取得要件は、リンクの通りです。ざっくりまとめると、以下のように、①対象となる職種、②実務経験、③修了すべき教育課程、④審査方法に違いがあります。
※CDELは各都道府県毎に団体が分かれています。ここでは神奈川糖尿病療養指導士を指すものとします。

①対象となる職種
CDELは国家資格は不要で、CDEJは看護師・管理栄養士・薬剤師・臨床検査技師・理学療法士の5職種のみ、糖尿病看護認定看護師は看護師のみが対象となります。

②実務経験
CDELは、糖尿病のある方への療養支援に従事した経験が2年以上必要です。
CDEJは、恒常的に糖尿病の外来診療・患者教育・食事指導が行われている医療機関で、糖尿病専門医(またはそれに準ずる医師)の指導のもと、2年以上継続して勤務して、糖尿病の療養指導を行うことが必要です。
糖尿病看護認定看護師は、糖尿病看護分野の実務経験が3年以上必要です

③修了すべき教育課程
CDELは、所定の研修会に参加して単位を集める必要があります。
CDEJは、日本糖尿病療養指導士認定機構の講習を修了する必要があります。
糖尿病看護認定看護師は、所定の教育機関の入試に合格し、概ね800時間程度の授業・カリキュラムを修了する必要があります。

④審査方法
CDELは作文、CDEJと糖尿病看護認定看護師は試験で審査されます。

取得の難易度が高い順に、糖尿病看護認定看護師>CDEJ>CDELとされています。
野球で例えるなら、糖尿病看護認定看護師→メジャーリーガー、CDEJ→日本プロ野球選手、CDEL→甲子園出場選手のような感じです。
(もちろん、みなさん熱意をもって糖尿病の療養支援を行っていることには変わりはありません)。

糖尿病領域の診療は、医師だけの診療では不十分で、医師・看護師・管理栄養士等で協力してチーム医療を行うことが重要です。
当院では、経験豊富なスタッフとともに、チーム医療を実践していきます。

先日、両親との会話の中で、
「HbA1cが10%だと、インスリンを打たないといけなくて、透析が必要なんじゃないの？」
という話になりました。
これは非常によくある勘違いですが、同時に非常に教育的な間違い方だなあと思いました。
今回は糖尿病が「重症」であるとはどういうことかをお話します。

糖尿病の重症度は、以下の3つの視点を元に考えます。

①インスリン分泌能
血糖を下げる唯一のホルモンである、インスリンを分泌する能力を指します。
これと対となる概念が、インスリン抵抗性(=インスリンがどれだけ効きづらいか)です。
以下のグラフのように、インスリン抵抗性は、糖尿病を発症する前から上昇してくることが多いのですが、これ単独では原則として糖尿病の発症には至らず、インスリン分泌能が低下して糖尿病の発症に至ります。

(G S Tobin, et al. Int J Clin Pract 2012; 66(12): 1147-57より改変)

上記のグラフのように、インスリン分泌能は経時的に低下していくので、年々血糖コントロールは難しくなっていきます。食事も運動も薬も変えていないのに、年々血糖値が上がって、薬が増えることを不思議に思っている方もいらっしゃると思いますが、それはこのためです。
従って、インスリン分泌能が低下していると、糖尿病は重症であると言えます。

②血糖値
血糖値が非常に高くなると、喉の渇き、尿量が多い、水分摂取が増える、体重が減るなどの、古典的な糖尿病の症状が出現します。更に高血糖になり、高度の脱水を伴うと、高血糖高浸透圧症候群といって、意識障害となることもあります。一方で血糖値が正常化すると、これらの症状は改善します。
従って、血糖値(または、2か月の血糖値の平均であるHbA1c)が高いと、糖尿病は重症であると言えます。

③糖尿病の合併症
HbA1cが高い状態が持続すると、糖尿病の合併症(網膜症、腎症、神経障害)は進んでいきます。
これらの合併症は、その進み具合を示す分類があります。
従って、糖尿病の合併症が進行していると、糖尿病は重症であると言えます。

このように、糖尿病の重症度を考えるときは、どの視点で見ているかを明らかにする必要があります。
冒頭の、「HbA1cが10%だと、インスリンを打たないといけなくて、透析が必要なんじゃないの？」というのは、②の血糖値については重症だと言えそうです。
しかし、①のインスリン分泌能が落ちているとは限りません。糖尿病を発症してから短い人は、HbA1cが高くても、インスリン分泌能が保たれており、インスリン治療が必要でないことがあります。しかし糖尿病を発症してから長く、インスリン分泌能が落ちた結果としてHbA1cが高いなら、インスリン治療が必要なこともあります。
③の合併症については、短期的にHbA1cが高くても、合併症は進まないので、透析は必要になりません。一方で、長期的にHbA1cが高い期間があれば、合併症が進行して透析になることもあります。
よって、「HbA1cが10%だと、インスリンを打たないといけなくて、透析が必要なんじゃないの？」は誤解だということが分かります。

逆に言うと、糖尿病のある方の状態を考えるにあたって、この①～③の視点は重要だということになります。糖尿病の専門医は、常にこれらの視点を元に、糖尿病のある患者さんを拝見しています。

内覧会で数多くの方に利用して頂き好評を頂いた、InBodyについて説明します。

InBodyは体組成計の一種で、四肢と体幹の部位別の脂肪量・筋肉量を見ることができます。フィットネスクラブなどで設置されているのをよく見かけますが、医療においても体組成を用いた分析・研究に数多く使用されています。約1分で体組成を測定することができ、結果は用紙で出る他、InBodyのアプリをお持ちの方はアプリで結果を見ることができます。

※InBodyは、体液量異常をきたす疾患がない場合は保険適用外です。通常の糖尿病や肥満症では保険適用になりません。
当院では自費診療として、600円/回でInBodyを利用できます。

結果は以下のような形で出てきます。

これは私のInBodyの結果です。一つ一つ見ていきましょう。
①体組成分析
体は体水分・タンパク質・ミネラル・体脂肪から成り立っています。この項は、脂肪や筋肉等の量が割り出されているという程度の理解で良いと思います。

②筋肉・脂肪
体重量と、筋肉量、体脂肪量が記載されています。
私は体重と体脂肪量が多く、筋肉は正常範囲です。各棒グラフの右端を結ぶと「C」の文字に近い形になります。「過体重虚弱型」の分類となります。脂肪が多く、体重を支えるのに少し心もとない状態です。

③肥満指標
BMI(体重を身長の2乗で割ったもの)と体脂肪率が記載されています。
私はBMIも体脂肪率も両方高いので、分かりやすい肥満ですが、中にはBMIが正常範囲であっても体脂肪率が高い、「隠れ肥満」の方がいらっしゃいます。

④部位別筋肉量・脂肪量
四肢・体幹の部位毎の筋肉量・脂肪量が記載されています。適切な筋肉量・脂肪量に対する、実際の筋肉量・脂肪量の割合が%で記載されています。
私は各部位の筋肉量は正常範囲ですが、腕の筋肉量がやや少なめです。また、右腕の筋肉量が左腕よりやや多く、不均衡になっています。私が右利きで硬式テニスをやっていたことが関係していそうです。
例えば糖尿病の方では、下肢の筋肉量が比較的減りやすい傾向にあります。

⑤体水分均衡・位相角
細胞外水分比が記載されています。体の中の水分は細胞内液と外液に分けられますが、体の中の総水分量のうち、細胞外液量の割合を示しています。
私は正常ですが、心不全・腎不全や、低アルブミン血症(低栄養状態)などがあると、この数値が高くなります。細胞外水分比が高いと、筋肉量が高く出てきてしまうので、その分筋肉量を割り引いて考える必要があります。

位相角は、栄養状態や運動パフォーマンスと相関する指標です。明確な基準値は存在しませんが、経過観察に用います。

⑥骨格筋指数
四肢の骨格筋量の和(kg)を身長(m)の2乗で割ったものです。サルコペニア(加齢に伴い筋肉量が減少した状態)の指標に用いられます。男性は7.0以下、女性は5.7以下でサルコペニアと診断されます。
サルコペニアは、フレイル(心身の機能が低下した、要介護の1歩手前の状態)の原因となります。糖尿病はサルコペニアを引き起こし、サルコペニアは糖尿病を悪化させるという悪循環があります。

⑦インピーダンス
測定が問題なく行われたかを見るものです。グラフ下が[000/000/000]でなければ、再測定が必要です。

このようにInBodyは、体組成の評価を詳細に行うことができます。そして、運動療法の効果の実感や、サルコペニアの早期検出に役立つと考えます。
InBodyが運動療法のきっかけや、持続のモチベーションになると良いと考えます。
体組成が気になる方は、是非InBodyを利用してみてください。

先日、富士フイルム和光純薬様に、免疫検査装置のアキュラシードの搬入・調整を、2日間かけて行っていただきました。
長丁場の作業で大変だったかと思いますが、無事搬入・調整が済みました。和光純薬様のスタッフの方々に感謝です！

実際見てみるとめちゃくちゃ大きいです。
非常に優れた機械で、大学病院などの大病院ではよく運用されているようですが、クリニックでの運用は少なく、神奈川県では2例目だそうです。大きすぎて搬入ができないことなどもあるみたいです。私の前職の横浜労災病院で使用歴があり、是非と思い導入させて頂きました。

アキュラシードのホルモン検査におけるメリットは、以下の3点が挙げられます。

1)10分で検査が出力される
待ち時間の短縮が期待できます。
よく内分泌のクリニックで導入されている検査装置は、結果の出力まで20～30分程度かかります。

※検査前に遠心分離という作業が、どのホルモン検査装置で検査する場合も必要で、採血してから計20分後に結果が判明します。

2)レニンとアルドステロンが測定できる
高血圧の方に原発性アルドステロン症が隠れていないかを迅速に見つけることができます。
原発性アルドステロン症診療ガイドライン2021によると、高血圧の方全員に原発性アルドステロン症のスクリーニングを行うことが推奨されています。
しかし下記のように、スクリーニング・診断にそこそこ日数を要します。これが一因となって、スクリーニングがされていないことが多いです。

一般的に原発性アルドステロン症の診断の際は、
①受診→②安静採血(①と別日になることが多いです)→③(検査が外注で即日結果がでないため)後日結果説明
もし原発性アルドステロン症のスクリーニング陽性(原発性アルドステロン症かもしれない)となった場合
④負荷試験(カプトプリル負荷試験を行うことが多いです)→⑤(検査が外注で即日結果がでないため)後日結果説明
となり、スクリーニングに3日間、陽性の場合に負荷試験の結果説明まで5日間要します。
レニンとアルドステロンが院内検査できる施設では、これがそれぞれ2日間、3日間に短縮できます。

よって、レニン・アルドステロンを迅速に検査できるメリットは大きいと考えます。
大学病院や総合病院でも、レニン・アルドステロンの結果が即日判明するところは稀です。

3)2step法で検査できる
甲状腺ホルモン異常の中に、SITSHパターン(不適切TSH分泌)と呼ばれるものがあります。
甲状腺ホルモンの検査結果がSITSHパターンとなった場合は、間隔をおいて再検査したり、当初の検査が1step法で検査をされていた場合は、2step法での再検査が推奨されます。最初から2step法で検査をしていれば、この手間が省けます。

以上のように様々なメリットがあります。当院における内分泌内科の診療の主戦力になってくれると思います！

当クリニックでは、アキュラシードを使用して、
・レニン・アルドステロン
・TSH・FT3・FT4(甲状腺ホルモンの検査)
・TRAb(Basedow病の抗体の検査)
・ACTH・コルチゾール(副腎皮質機能低下症やクッシング症候群の検査)
の検査を行うことができます。内分泌内科を標榜するクリニックとして、迅速な診断と、適切な分析を心がけていきます。

本日は院内サイン工事でした。

入口ガラスドア、受付裏、各部屋の扉にサインを入れて頂きました。突き出しや案内板もつけて頂きました。

ロゴをとても気に入っているので、ロゴをふんだんに使って頂きました。

とても格好良く作って頂きました。サイン業者のカン・グローバル様に感謝です！

一般的に糖尿病というと、２型糖尿病を指すことが多いと思います。

しかし実際は、一口に糖尿病といっても、様々なタイプの糖尿病があります。

以下に糖尿病の成因(≒糖尿病のおおもとの原因)分類を示します。

 

Ⅰ. １型(膵β細胞の破壊。通常は絶対的インスリン欠乏に至る)

A.自己免疫性

B.特発性

Ⅱ. ２型(インスリン分泌低下を主体とするものと、インスリン抵抗性が主体で、それにインスリンの相対的不足を伴うものなどがある)

Ⅲ. その他の特定の機序、疾患によるもの

A.遺伝因子として遺伝子異常が同定されたもの

(1)膵β細胞機能に関わる遺伝子異常

(2)インスリン作用の伝達機構に関わる遺伝子異常

B.他の疾患、条件に伴うもの

(1)膵外分泌疾患

(2)内分泌疾患

(3)肝疾患

(4)薬剤や化学物質によるもの

(5)感染症

(6)免疫機序によるまれな病態

(7)その他の遺伝的症候群で糖尿病を伴うことの多いもの

Ⅳ. 妊娠糖尿病

(清野裕ら. 糖尿病の分類と診断基準に関する委員会報告(国際標準化対応版): 糖尿病 55: 485-504, 2012)

 

・・・なんのことだかチンプンカンプンかもしれません。

これをある程度理解するには、インスリンを理解する必要があります。

 

インスリンとは、膵臓のβ細胞というところから分泌されるホルモンです。血糖値を下げる唯一のホルモンがインスリンであり、血糖値を下げる役割の大部分をインスリンが担っています。よって糖尿病(=血糖値が上がりやすい状態)の主要な原因として、インスリンの分泌が少ない、もしくはインスリンが効きにくい、ということが考えられます。

これを元に考えると、

1A型糖尿病=膵β細胞が自分の免疫で破壊されて、インスリンの分泌が少なくなる状態

1B型糖尿病=膵β細胞が(免疫以外の)何らかの理由で破壊されて、インスリンの分泌が少なくなる状態

ⅢA(1)=遺伝が原因で膵β細胞の機能が低下し、インスリンの分泌が少ない状態

ⅢA(2)=遺伝が原因で、インスリンが効きにくい状態

ⅢB(1)=膵臓が何らかの原因でダメージを受けて(炎症や癌など)、インスリンの分泌が少なくなる状態

というように、糖尿病の成因分類に書いてあることが何となく理解できるようになります。

 

糖尿病の成因が何であるかによって、予後(これからどうなるのか)や、合併症や、治療が変わってくるので、成因分類は重要です。

例えば1型糖尿病の中の緩徐進行1型糖尿病というものは、２型糖尿病と見分けがつきにくいと言われています。緩徐進行1型糖尿病では、インスリンの分泌が(2型糖尿病と比較して早期に)少なくなっていくため、２型糖尿病と同じような薬での治療を行っていると、いつまで経っても血糖値が改善しないことなどがあります。

また、ⅢA(1)の中のMODY(若年発症成人型糖尿病)のうちのMODY1や3は、SU薬という種類の薬が非常に良く効くことが知られており、MODY2は血糖値は糖尿病の水準であるものの、薬の治療は不要とされています。これらは２型糖尿病の標準的な治療・予後と大きく異なります(MODYについてはいずれ記事にしようと思います)。

 

一般的な内科の先生は、糖尿病の治療はある程度できますが、成因にまで注目している先生は少ないと思われます。大多数の糖尿病の方は２型糖尿病であるため、結果的には概ね何とかなっているケースが多いように思いますが、糖尿病は糖尿病内科の先生に診てもらった方がより安心かもしれません。

当院では、糖尿病の成因分類も含め、きめ細やかな分析・治療を心がけていきます。

開院まであと2か月となりました。

当クリニックの内装工事が概ね完了し、引き渡しがありました。

非常にかっこよく作って頂きました。内装業者のラカリテさんに感謝です！

写真を撮ってきたので、取り急ぎ載せてみようと思います。

①入口付近の待合

②受付

③隔離待合

④検査室(右奥に見えている小部屋はカウンセリングルームです)

⑤診察室

⑥内分泌負荷試験室

⑦中待合

家具やPC、検査機器などが入った後の写真は、また4月に載せようと思います。

コルチゾールは副腎皮質から分泌されるホルモンです。コルチゾールが過剰だとクッシング症候群が、欠乏していると副腎皮質機能低下症が疑われます。しかしコルチゾールの値はストレスや日内変動(朝が高くて夕が低い)、薬剤などによる影響を受けるので、解釈に悩むことは少なくありません。そのため、コルチゾールの検査は、できれば内分泌内科でおこなってもらったほうが良いと思います。以下は、コルチゾール値の検査の結果が紛らわしい事例を挙げて行こうと思います。

 

※コルチゾール値は原則、ACTH(副腎皮質ホルモン刺激ホルモン)とセットで解釈します。

ACTHの基準範囲は6.6～63.2pg/mL、コルチゾールは4.0～18.3μg/dLです(測定キットによって異なります)。

検査値は実例を参考にして少し脚色しています。

 

①血圧が高くて内科を受診。ACTH 70pg/mL(高値)、コルチゾール 20μg/dL(高値)。ACTH依存性クッシング症候群の疑いで内分泌内科に紹介。

→ペットが危篤であることによる強いストレスで血圧・ACTH・コルチゾールが上昇していた。その後ペットは亡くなり、気持ちの整理がついた後の検査では、いずれも正常化していた。

 

②倦怠感があり内科を受診。ACTH 7.0pg/mL(正常範囲内)、コルチゾール3.0μg/dL(低値)。中枢性副腎皮質機能低下症の疑いで内分泌内科に紹介。

→夜勤をしており昼夜逆転の生活パターンだった。採血をされたのは午前9時のため、通常の日内変動パターンだと考えられた。

 

③長年放置してきた高血圧で内科を受診。ACTH 5.0pg/mL(低値)、コルチゾール2.0μg/dL(低値)。中枢性副腎皮質機能低下症の疑いで内分泌内科に紹介。

→検査の1週間前に耳鼻科で花粉症の薬を処方してもらっており、その薬の成分にベタメタゾン(ステロイド剤)が含まれており、これによる検査値異常と考えた。その薬の使用期間はまだ2週間だったため、中止によるステロイド離脱症候群のリスクは低いと考え、中止して再検査したところ、ACTHとコルチゾールは正常範囲内になっていた。

 

④通院中の内科で短期間での体重増加や体型変化を指摘された。ACTH 40pg/mL(正常範囲内)、コルチゾール 25μg/dL(高値)。ACTH依存性クッシング症候群の疑いで内分泌内科に紹介。

→過多月経に対して低用量ピルを内服しており、それによるコルチゾールの偽高値と考えた。体重増加もあり、念のためピルを十分期間中止して再検査したところ、ACTHとコルチゾールは正常範囲内だった。

 

⑤食思不振・嘔吐があり消化器内科を受診。顕著な低ナトリウム血症があり、ACTH 16 pg/mL(正常範囲内)、コルチゾール6.0μg/dL(正常範囲内)だった。中枢性副腎皮質機能低下症の疑いで内分泌内科に紹介。

→ストレス下としては、ACTHやコルチゾールの上昇反応が不十分で、中枢性副腎皮質機能低下症は否定できないと考えた。急性期治療の後、各種負荷試験を行い、中枢性副腎皮質機能低下症の診断となった。下垂体MRI検査で下垂体に巨大な腫瘍が見つかった。

 

このようにコルチゾール値の検査は、結果の解釈が紛らわしいことが多いです。コルチゾールだけでなく、一般的にホルモン検査は熟練していないと解釈に悩むことが多いです。

また、基準範囲内であれば異常がないというわけでもありません。異常かを確かめるために必要な負荷試験は、通常の内科ではやっていないことが多く、総合病院の内分泌内科でも外来負荷試験はやっておらず、入院下でしか負荷試験をやっていないこともあります。

当院はクリニックでありながら、外来負荷試験も行っています。またクリニックとしては珍しく、ACTH・コルチゾール、レニン・アルドステロンの検査値も即日結果が出てきます。副腎ホルモンが気になる方、他の内科を受診して異常を指摘された方など、是非当院の受診を検討してみてください。

世間ではインフルエンザが大流行しています。私も12月頭に風邪をひいてしまい、感冒後咳嗽(風邪の後の長引くせきのこと)に悩まされていました。年始に実家に帰省した際、親が心配してヨードうがい薬を買ってきてくれました。その際、「なるほど、ヨードうがいか」と思ったので、記事にしてみようと思います。

 

ヨード(ヨウ素)と甲状腺

ヨウ素は甲状腺ホルモンの原料ですが、多量に摂取すると、甲状腺ホルモンの合成が抑制されます(Wolff-Chaikoff効果)。通常はヨウ素の過剰摂取が続くと、Wolff-Chaikoff効果が減弱して(escape現象)、甲状腺ホルモンは顕著な低下には至りません。しかしバセドウ病や橋本病、亜急性甲状腺炎の既往、甲状腺の手術の既往などをお持ちの方は、escape現象が起きにくくなり(K Markou, et al. Thyroid. 2001;11(5):501-10)、甲状腺機能低下症に至ることがあります。従って、これらの甲状腺疾患をお持ちの方は、大量のヨウ素を継続的に摂取するのは避けたほうが良いと考えます(ただし、バセドウ病において例外的に大量のヨウ素を治療に用いることがあります)。

 

ヨード(ヨウ素)が多い食品

海藻類(特に昆布とその加工品、ひじき、わかめ)が非常に多くのヨウ素を含みます。

詳しくは、環境省の下記ホームページをご参照下さい。

https://www.env.go.jp/chemi/rhm/h29kisoshiryo/h29kiso-03-07-16.html。

 

ヨードうがいとヨード誘発性甲状腺機能低下症

ヨウ素の耐用上限量(健康障害のリスクがないとみなされる習慣的な摂取量の上限)は3mg/日とされています。しかし1日3回ヨードうがいする方の尿中ヨウ素排泄(摂取したヨウ素の90%以上が尿中に排泄されると言われています)は5mg/日以上だったという報告があり、習慣的なヨードうがいによって重篤な甲状腺機能低下症に至った症例の報告もあります(K Sato, et al. Internal Medicine. 2007;46(7):391-95)。

 

ヨードうがいと風邪予防

うがいをしない群、水うがいをする群、ヨードうがいをする群で、上気道感染症(風邪のこと)の発症率を比較したところ、水うがいをする群ではうがいをしない群と比較して発症率が有意に低く、ヨードうがいをする群はうがいをしない群と比較して発症率に有意差はなかったとの報告もあります(K Satomura, et al. Am J Prev Med. 2005;29(4):302-7)。

しかしそもそも、うがいに風邪予防効果があるかについては、それほどエビデンスはありません(一方で、手洗いが風邪予防に効果的だというエビデンスは比較的豊富です)。

 

まとめ

以上から、甲状腺疾患をお持ちの方は、習慣的にヨードうがいをするのは避けたほうが良いと考えます。

では私は実家に帰省した際にどうしたのかというと、、、せっかく親がヨードうがい薬を買ってきてくれたのに、それでうがいをしないのは感じが悪いかと思い、使わせていただきました。習慣的にヨードうがいをするのでなければ、それほど過敏にならなくてもよいかもしれません。

あけましておめでとうございます。中央林間駅前いしだ内科の院長の石田悠人です。

このブログでは、糖尿病や内分泌疾患についての医学的情報や、建設途中のクリニックが完成していく過程を記載していこうと思います。今後ともよろしくお願い致します。